死亡免责协议书第1篇赔偿权利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住___村四组。系___之妻。__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___河村四组，系___长女。___下面是小编为大家整理的死亡免责协议书11篇,供大家参考。
死亡免责协议书 第1篇
赔偿权利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住___村四组。系___之妻。
__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___河村四组，系___长女。
___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____河村四组，系___次女。
赔偿义务人(乙方)：__县___有限责任公司。
负责人：___，系该公司总经理
20__年_月__日晚__时左右，___在___有限责任公司(__一号矿)井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：
一，乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元(大写：陆拾叁万元整)。
二，甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在___安葬入土后当日即行支付。(该10万元由乙方在签订协议时先行交付给__河村主任___保管，___入土后由___转帐到___帐户上)。
三，协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。
四，甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到___的农村商业银行账户中。
五，乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的`分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。
六，该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。
七，该协议甲乙双方签字后即生效。
赔偿权利人(甲方)：
赔偿义务人(乙方):
协议签订见证人：
协议签订时间：20__年8月17日
死亡免责协议书 第2篇
甲方：________
乙方：________
________年________月________日________时________分许，________驾驶车牌号为________的________车行驶至________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________万元(小写：________元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于________年________月________日已向甲方支付赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起________日内向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元于________日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行________帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
附：交警部门赔偿计算表
甲方：________(签章)乙方：________(签章)见证人：________(签章)
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
死亡免责协议书 第3篇
甲方：_______________
乙方：_______________
____年__月__日，乙方家属___在甲方_____不慎触电。事故发生后，甲方迅速将___送往就近的____人民医院进行全力抢救，经院方抢救无效后____不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经甲、乙双方协商，自愿达成以下赔偿协议：
一、甲方一次性赔偿乙方 万元，大写 元。包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。
二、一次性赔偿后，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方放弃终身诉讼权利（不再追究甲方任何法律责任）。
三、一次性赔偿后，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。
四、本协议经甲、乙双方签字后生效。
五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
中间人：_______________
____年____月____日
死亡免责协议书 第4篇
甲方：________
乙方：________
________年________月________日________时，韦驾驶皮卡小货车（内乘黄）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的曹相撞，造成曹抢救无效死亡。现韦（甲方）与曹的三名近亲属（乙方）就曹死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦结清）。
二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。
指定户名为：________
指定帐号为：________
三、曹（乙方）的`三名近亲属只到场二人为及，因另一人____未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由____全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，
七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执
一份，其中未到场的____由____代签，因此而引起的任何纠纷由____全部负责。
甲方：________乙方：________
________年________月________日________年________月________日
死亡免责协议书 第5篇
甲方：________________身份证号码：________________
乙方：________________身份证号码：________________
死亡原因：________________
直系亲属：________________姓名：________________身份证号：________________
为妥善处理______死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
1、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币______元
2、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方______万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结______的死亡赔偿纷争，自愿放弃基于______死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
3、付款方式和付款时间甲方于20______年______月______日前支付乙方全部赔偿金______万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
4、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
5、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的`保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为工伤死亡)本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
死亡免责协议书 第6篇
赔偿权利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四组。系___之妻。
__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四组，系___长女。
___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四组，系___次女。
赔偿义务人(乙方)：____有限责任公司。
负责人：__，系该公司总经理
20__年_月__日晚__时左右，___在___有限责任公司(___一号矿)井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：
一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元(大写：陆拾叁万元整)。
二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在___安葬入土后当日即行支付。(该10万元由乙方在签订协议时先行交付给___村主任___保管，___明入土后由___转帐到___帐户上)。
三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。
四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到___的农村商业银行账户中。
五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。
六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。
七、该协议甲乙双方签字后即生效。
赔偿权利人(甲方)：
赔偿义务人(乙方):
协议签订见证人：
协议签订时间：20__年8月17日
死亡免责协议书 第7篇
甲方：________
乙方：________
事件概括：________年________月________日________时________分，驾驶________车（牌照号________）由行至公路________公里处处时，与前面正常行驶的车（牌照号________）相撞，造成________当场死亡。现________（甲方）与________（乙方）就________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写________万元）。
二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于________年________月________日前一次性付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人________在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：________乙方：________
代表：________代表：________
________年________月________日________年________月________日
死亡免责协议书 第8篇
甲方:
乙方：
，系死者___之妻; ，系死者___之父; ，系死者___之母。现乙方受死者供养的全体家属委托，(权限为特别授权：包括承认，放弃，变更，调解与和解)处理___意外死亡的相关善后事宜。【注：死者：___(曾用名：__)身份证号：
。】
为妥善处理___意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币元 大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式 份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。
甲方：
乙方：
见证人：
见证人：
见证律师：
年 月 日
死亡免责协议书 第9篇
甲方：_____________
乙方：_____________
_____年_____月_____日_____时_____分，于_____驾驶小客车(内乘_____、_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_____抢救无效死亡。现于_____(甲方)与_____的`六名近亲属(乙方)就_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费_____________元已经在本协议签定前由_____支付给了_____的哥哥_____)。
二、甲方将上述_____万元于本协议签订后______日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_____________
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_____________乙方：_____________
________年________月________日________年________月________日
死亡免责协议书 第10篇
甲方：________
乙方：________
为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计XX万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；
不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____年__月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方签字：________乙方签字：________
____年____月____日____年____月____日
死亡免责协议书 第11篇
甲方：
乙方：
代表人：身份证号:
丙方:身份证号:
丁方：身份证号：
甲方职工李同志于20 年9月13日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：
1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。
甲方（盖章）：乙方：
法定代表人：代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方：丁方：
年 月 日 年 月 日
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