篇一：定点医疗机构保基金管理制度
医疗保障基金是保障人民群众基本医疗需求的重要物质基础，是关系到人民群众切身利益的重要民生工程。为维护医保基金安全，确保基金合理、规范、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，制定本制度。
二、制度目标
1.确保医保基金安全、完整，防止资金流失和违规使用；
2.规范医保基金使用行为，提高基金使用效益；
3.促进医疗保障事业健康发展，保障人民群众基本医疗需求。
三、组织架构
1.成立医保基金安全管理领导小组，负责制定、实施和监督医保基金安全管理制度；
2.设立医保基金安全管理办公室，负责具体执行医保基金安全管理工作；
3.各级医保经办机构、定点医疗机构、药品零售企业等均应设立相应的医保基金安全管理机构，负责本单位医保基金安全管理工作。
四、管理制度
1.建立健全医保基金管理制度体系，明确各级医保基金安全管理机构的职责和权限；
2.加强医保基金预算管理，合理编制医保基金预算，确保基金收支平衡；
3.严格执行医保基金支付标准，规范医保基金支付流程，确保基金支付合规；
4.加强医保基金稽核审计，定期对医保基金使用情况进行检查，发现违规行为及时处理；
5.加强医保基金风险防控，建立健全风险预警和应急处理机制，确保基金安全；
6.强化医保基金信息化建设，利用大数据、云计算等技术手段，提高医保基金监管效率；
7.加强医保基金宣传教育，提高参保人员、医疗机构、药品零售企业等各方对医保基金安全重要性的认识。
五、责任追究
1.对违规使用医保基金的行为，依法依规追究相关责任人责任；
2.对医保基金安全管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊等行为，依法依规追究相关人员责任；
3.对医保基金安全管理工作中存在重大问题、造成严重后果的，依法依规追究领导责任。
六、附则
1.本制度自发布之日起施行；
2.本制度由医保基金安全管理领导小组负责解释；
3.各级医保基金安全管理机构应根据本制度，结合实际情况，制定具体实施细则。
通过以上制度的实施，确保医保基金安全、合理、高效使用，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务。
篇二：定点医疗机构保基金管理制度
医院医疗保障基金使用内部管理制度
医院医疗保障基金使用内部管理制度各科室：
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，保证参保人的利益，维持医院可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，制定医疗保障基金使用内部管理制度，请各科室、分院遵照执行。
一、组织领导
为确保医疗保障基金内部管理制度的落实，成立医疗保障基金使用监督管理领导小组，组成人员如下：
组长：
副组长：
成员：***，领导小组下设办公室、执纪督查组、业务督查指导组、物价收费督查指导组
办公室
主任：*成员：*职责：对全院医疗保障基金使用进行全面监督管理，定期督查各科室医保基金使用情况
执纪监督组
组长：*
成员：*1职责：
1、对涉嫌骗取医保基金赞扬案件的调查核实并移交有关部门处置惩罚。
2、对全院医保基金使用的违规行为进行执纪问责，对违规行为的当事人及主要负责人进行约谈、责令整改及处罚。
业务督查指点组
组长：
成员：
职责：对全院的医疗、护理质量举行全面督导
物价收费督查指导组
组长：
成员：
职责：卖力各临床、医技科室物价记账及药品、耗材进销存督查办理。
二、相关科室监督管理职能
（一）质控科、医教科
1、对临床科室进行全面病历质量管理
2、对全院的合理检查、合理用药、合理施治、住院病人出入院指征进行全面监督管理，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务。不得伪造、变造、隐匿、涂改、销
2毁医学文书、医学证明。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药
3、履行临床路径办理
（二）、财务科
1、严格执行财务会计管理制度，按照规定保管财务账目、会计凭证。严禁伪造会计凭证、电子信息等资料。不得提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。
2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策，对全院的物价收费进行监管。
3、监督全院各科室住院病人逐日清单发放。
4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新。
（三）、药剂科
1、购入药品及耗材，严格按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
2、建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并保存进货、销售、盘底凭证，进销存数据与HIS系统相符。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期
3、严禁串换药品。
4、按要求做好医保药品配备。
35、在医院收费系统中对药品的自付比例进行标注，维护好药品本位码。
（四）、设备科
1、购入耗材，应严格按照招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的耗材。
2、应建有真实完整的耗材购进记录，建立响应购销存台账，并留存进货、销售、盘底凭证，并与HIS系统相符。耗材购进记录必须注明名称、生产厂商（标明产地）、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期，做好信息编码工作。不得串换医用耗材。
（五）、人事科
1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费。
2、在XXX医疗保障信息业务编码标准数据动态维护平台对全院医保医生和医保护士信息进行及时维护、上传、更新。
3、按文件规定按月考核到位。
（六）、医保科
1、对全院医保基金的利用举行全面监管，定期发布医保基金利用情况。
2、做好全院医保政策宣教工作。
3、做好三个目录的匹配工作。
4、按医保服务协议进行及时结算。
45、按规定提供医疗保障基金使用管理所需信息。
6、每天及时上传医保数据。
三、医保内部办理制度
1、医疗保障服务要求
为参保患者就医提供方便，设立医保窗口、公布咨询电话、设置医保意见举报箱、在病房公布医保监督电话；建立医保政策宣传栏，及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流程及医疗服务内容。
2、严格把握入院指征
入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），严禁收治无入院指征的参保患者。
下列情形属于无指征收治患者住院:（1）病情简单诊断明确，可以口服药治疗为主的，如慢性胃炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等；
（2）可在门诊进行的简单手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等；
（3）病情稳定的慢性疼痛，如对日常生活影响较小的颈肩腰腿痛、关节痛等；
（4）病情稳定的肿瘤患者，可以口服药治疗为主，收住院后以中药及其它辅助治疗为主的；
（5）住院时代无实质性治疗，以检查为主要目的的；
（6）对脑卒中六月后以康复治疗为主要目的的；
5（7）经住院治疗后病情稳定，可以门诊康复或治疗，不及时办理出院的；
（8）其它明显不符合住院指征的。
3、身份识别
接诊医生在接诊时，应认真核验就医患者身份证和社保卡，人卡证不符的，应向病人指出，不能亨受医保待遇，有骗保嫌疑的，应当及时报告XXX。
4、住院押金及自负费用收取
在办理入院手续时，应收取参保患者住院押金(政策规定可免收的除外)。收取的押金不得低于起付标准。住院押金在参保患者出院结算费用时多退少补。不得以任何理由减免参保患者个人自负费用（政府公益性项目除外）；不得在患者住院期间免费提供伙食。
5、住院管控
不得无端推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；天天为住院病人发放日清单；不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以住院时间过长、费用过高、病种费用额度等理由要求患者提前出院；不得将需要转科的住院患者同时办理出、出院手续；不得将本可以在一次住院时代内完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议的考核。不得诱导住院病人到门诊购药；不得将超过目标控制的医疗费用转嫁给参保患者公费；不得为同一参保住
院患者单次住院开设两个或两个以上住院帐户，逃避医保部门监管；不得以免费体检、夸大病情等方式诱导参保患者住院。不得挂床住院。
6、离院管理
参保病人在住院时代应24小时在院，原则上不得请假。如特殊情况确需在非治疗时代短时间离院外出的，应按划定填写请假条，申明请假原因并在划定时间返回，报医院医保科备案，请假报告与病人病历一起保管以备查；I、Ⅱ级护理病人及新出院3日以内病人不能请假，也不能批假；Ⅲ级护理病人单次住院累计请假次数不得超过3次，每次请假时间不得超过24小时，未推行上述手续者按查房不在处置惩罚。
7、诊疗原则
应遵循卫生计生行政部门有关划定，依照医疗服务质量办理与控制目标的要求，为参保患者提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，控制病人医疗费用。
（1）下列情形属于不合理用药：
a违反《处方办理办法》、《医疗机构药事办理划定》、《抗菌药物临床应用指点原则》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用办理办法》（卫生部令第84号）等卫生计生行政部门制定的相关划定及手艺规范的用药；
b违反《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等人社部门关于医保的用药规定；
7c违反临床用药或联合用药常规，超剂量或过度使用药品，以科室常规、惯例等理由无指征使用治疗药物，滥用支持、辅助治疗药物的；
d超药品利用申明书中合用症规模的用药；
e两种及以上中成药注射剂联合利用；
f其他经专家评定认为不合理的用药。
(2)下列情形属于不合理诊疗
a住院时代的检查、化验、治疗与主要诊断不相符；
b不按临床诊疗常规和临床路径，以科室常规、惯例等理由要求患者进行相关检查、化验及治疗。
c未实行上级或同级医院检查结果互认的重复检查；
d将不符合急、危、重症的参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；
e其他经专家评定认为不合理的诊疗行为。
(3)、下列景遇属于不合理利用耗材：
a在作用相似的情况下，未优先选择更为经济的耗材；
b超出病情实际需要利用耗材；
c超出诊疗护理有关划定，过度调换医用耗材。
8、病历记录、原始登记管理
就诊患者应建立门诊及住院病历，就诊记录应客观、真实、及时、准确、完整、规范，住院病历应妥善保存备查。下列情形属于病历、原始登记管理不规范：
81、未按病历书写规范的要求书写病历资料；
2、相关检查、治疗工程无原始登记或登记不规范（输液输氧履行卡、治疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；
3、利用部分公费及完全公费的药品、诊疗工程、医疗服务设施工程前未告知患者或家属具名同意。
4、病历中无内置耗材条形码等标识的。
9、监护病房管理
患者需要住监护室及层流室抢救时，必须严厉掌握适应症，并有副主任医师以上专家意见和记录，监护时间普通不得超过7天。特殊情况需延长时，必须由乙方医保科考核同意，报甲方批准。
10、医疗收费管理
药品价格和医疗服务收费要按医疗保障部门物价收费标准规定执行。严格执行药品集中采购的有关规定。下列情形属于违规收费：
1、将物价收费划定的单收费工程（套餐）分解为多个子工程超标准收费、在HIS系统违规设立套餐；
2、未经物价、药监等部门批准自立收费工程、无依据的增加或重复收费；
3、收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；
4、违反物价收费规定，手术按步骤名称收费，检查部
9位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；
5、超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费；
6、其他违反物价政策的收费。
11、非医保服务范围
患者因工伤和整形、美容、医疗事故、吸毒、自残、自杀（精神病除外）、他伤、酗酒、交通事故、打架斗殴、犯罪及因第三方责任原因所致的意外伤害而发生的医疗费用不属于医保服务范围，不得纳入医保基金支付。
12、出院带药管理
严厉控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，出院带药费用不得超过300元；不得带注射剂型药品及与本次住院疾病无关的药品出院;不得带检查、治疗工程出院。
13、28天再出院办理
一个医保年度内，患者同一疾病（主要治疗疾病）两次住院间隔时间不得少于28天。因急诊入院、正常转院、恶性肿瘤放化疗和不同疾病确实需要住院治疗的，经治医生应填写《28天内再入院申请审批表》，附患者前次住院的出院记录复印件，经医保科审批同意后方可进行系统申请。
14、意外伤害住院办理
首诊医生和各窗口部门接诊意外伤害参保患者时，应认
10真开展意外伤害第三方责任人院内调查，明确不属于医保支付范围的，应告知参保人员，不能亨受医保待遇，所有意外伤害均按全费缴纳住院押金，待调查核实可以报销后，再按多退少补进行结算。（国家有政策规定的除外）
医保科和接诊医生要督促患者应在出院24小时内（节假日顺延）向医疗保障局或保险公司报案。经调查认定经由过程
前方可纳入医保报销。管床医生应在病历上详细记录参保患者受伤的时间、地点、发生经过、首诊医院等详细资料，并将其急诊病历本保存备查。
15、特殊病种门诊办理
做好特殊病种门诊人员的治疗工作，设立便民诊室、减免挂号费，为特殊病种门诊人员提供诊疗购药服务。严禁冒名开药、套换药品、套开目录外药品及开具与患者审批病种不符的治疗药品等弄虚作假行为。
16、转诊转院办理
应遵循分级诊疗原则，严厉履行《关于增强转诊转院的办理划定》文件。因医疗条件限制，病人符合转诊转院条件的，应及时为病人办理转院手续，同时告知患者立即结算当次住院费用。转诊转院应遵循逐级转院原则，且应转往上级定点医院。
四、考核办理
一、严格执行《关于制定药占比考核的管理规定》。
11二、严格执行《关于增加冷水市职工医保次均药品检查化验费考核指标的规定》。
三、智能考核产生的拒付费用属于治疗、材料、检查、化验工程的，在科室成本中扣除；属于药品的在科室效益工资中按全面质量办理方案予以处罚。
四、对严重超过医保考核指标及严重违反医保管理规定的科室，不能说明正当理由者，取消全年评先评优资格。XXX2021年月日
篇三：定点医疗机构保基金管理制度
医院医保基金监督制度范本
第一章
总则
第一条
为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的监督管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条
本制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的定点医疗机构（以下简称医院）医保基金的使用和管理。
第三条
医院应建立健全医保基金监督制度，明确责任，加强内部监控，确保医保基金的安全、合理、有效使用。
第四条
医院应严格执行国家和地方的医保政策，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。
第二章
组织管理
第五条
医院应设立医保基金管理组织，负责医保基金的日常管理工作。医保基金管理组织应由医务科、财务科、审计科等相关科室组成，医务科负责监督制度落实。
第六条
医院应指定专人负责医保基金的管理工作，明确各岗位的职责和权限，确保医保基金管理的规范化和专业化。
第七条
医院应定期对医保基金管理人员进行培训，提高其业务水平和综合素质，确保医保基金管理的顺利进行。
第三章
医疗服务管理
第八条
医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
第九条
医院应加强医疗保险政策的学习和宣传，提高医务人员和参保人员的医保意识，促进医保政策的贯彻执行。
第十条
医院应严格执行医保政策，合理控制医疗费用，防止过度治疗和资源浪费。
第十一条
医院应建立健全医疗服务质量监控制度，提高医疗服务质量，保障参保人员的医疗安全和满意度。
第四章
内部监控与审计
第十二条
医院应定期对医保基金使用情况进行内部审计，发现问题及时纠正，确保医保基金的安全使用。
第十三条
医院应建立健全医保基金使用数据管理系统，实现医保基金使用数据的实时监控和分析，为管理决策提供依据。
第十四条
医院应加强医保基金使用过程中的风险控制，建立健全异常支付行为监测机制，防止欺诈骗保行为的发生。
第五章
违规处理
第十五条
医院应严格执行医保基金违规处理规定，对违反医保基金使用规定的医务人员和科室进行严肃处理，确保医保基金的安全。
第十六条
医院应建立健全医保基金违规行为举报制度，鼓励广大参保人员和社会各界监督医保基金的使用，对举报属实的违规行为给予奖励。
第六章
附则
第十七条
本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
第十八条
本制度的解释权归医院所有。
第十九条
医院可根据本制度制定具体的实施细则，确保医保基金监督管理工作的顺利进行。
篇四：定点医疗机构保基金管理制度
医疗保障基金使用监督管理条例
第一章
总
则
第一条
为了规范医疗保障基金使用的监督管理，确保医疗保障资金的合理使用和公平分配，保障参保人员的合法权益，提升医疗保障水平，根据《中华人民共和国卫生健康法》和其他相关法律法规，制定本条例。
第二条
医疗保障基金使用监督的目的，是加强对医疗保障基金使用情况的监督和管理，提高医疗保障基金使用效益，避免滥用和浪费，促进医疗资源的优化配置，确保医疗保障服务的公平、公正和高质量。
第三条
医疗保障基金使用监督管理的原则，是依法合规、公开透明、公正公平、科学合理、风险可控的原则。
第四条
医疗保障基金使用监督管理的主体责任应由卫生健康行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构等单位共同承担。
第二章
医疗保障基金使用的监督管理机制
第五条
卫生健康行政部门应当依法制定医疗保障基金使用监督管理规范和操作流程，建立医疗保障基金使用监督管理制度，并定期公布执行情况。
第六条
医疗保险经办机构负责医疗保障基金的收支管理和使用管理，并负责医疗保障基金的监督和审计工作。医疗保险经
办机构应当建立健全医疗保障基金使用的信息管理系统，实现对基金使用过程的全程监控。
第七条
定点医疗机构应当依法参加医疗保障，负责提供符合规定标准的医疗服务。定点医疗机构应当加强内部管理，提高服务质量，并配合医疗保险经办机构对基金使用的监督和审计工作。
第八条
医疗保障基金使用的监督管理应当采用多种方式，包括定期检查、不定期检查、投诉举报、数据分析等，以确保监督覆盖面和深度。
第三章
医疗保障基金使用的监督内容
第九条
医疗保障基金使用的监督内容主要包括以下方面：
（一）基金收支的监督。包括基金的收入来源、基金的支出用途、基金的投资收益等情况的监督。
（二）基金使用的监督。包括医疗保障资金的使用规范、医疗服务的质量和标准、医疗费用的合理性等方面的监督。
（三）基金使用的数据统计和分析。通过数据监控和分析，及时发现异常情况和问题，并采取相应的措施进行处理。
（四）医疗保险经办机构和定点医疗机构的管理情况的监督。包括医疗保险经办机构对医疗保障基金使用情况的监督和医疗机构对医疗实施过程的管理情况的监督。
第四章
医疗保障基金使用的监督手段
第十条
医疗保障基金使用的监督手段主要包括以下方面：
（一）定期检查。卫生健康行政部门、医疗保险经办机构、审计机关等有关部门应当定期对医疗保障基金使用情况进行检查和评估，并向社会公开结果。
（二）不定期检查。当发现医疗保障基金使用异常或存在问题时，相关部门可以随时进行不定期检查，并要求相关机构提供相关材料和证据。
（三）投诉举报。鼓励参保人员、定点医疗机构等单位对医疗保障基金使用情况进行投诉和举报，相关部门应当及时处理投诉和举报，并保护举报人合法权益。
（四）数据分析。通过对医疗保障基金使用数据的统计和分析，发现异常情况和问题，并提出解决措施和建议。
第五章
医疗保障基金使用的监督管理责任
第十一条
卫生健康行政部门应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的组织领导和监督检查，确保监督工作的顺利开展。
第十二条
医疗保险经办机构应当建立健全医疗保障基金使用的内部控制制度，强化对基金收支的控制和监督，加强对定点医疗机构的评估和监督。
第十三条
定点医疗机构应当按照规定的标准提供医疗服务，接受医疗保险经办机构的监督和检查，配合基金使用的监督工作。
第十四条
监督检查发现问题的，应当及时立案调查，按照程序进行处理，并依法追究相关责任人的责任。
第六章
法律责任
第十五条
违反本条例的规定，滥用医疗保障基金或者浪费医疗资源的，将依法追究相关责任人的法律责任。
第十六条
卫生健康行政部门对违反本条例的行为，可以责令停止违法行为，限期整改；情节严重的，可以责令停业整顿，并记入医疗机构信用档案。
第十七条
参保人员和定点医疗机构对医疗保障基金使用的监督检举行为，应当依法受到保护，并获得相应的奖励。
第十八条
违反本条例的规定，构成违法犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条
卫生健康行政部门应当建立健全医疗保障基金使用的监督管理机制，依法开展监督检查工作，并定期向社会公布监督检查结果。
第七章
附
则
第二十条
本条例自颁布之日起施行，曾颁布的有关规定与本条例不一致的，以本条例为准。
第二十一条
卫生健康行政部门可以根据需要，对本条例进行解释和补充。
篇五：定点医疗机构保基金管理制度
医院医保基金使用内部管理制度
【篇一】医院医保基金使用内部管理制度
1.为保证医疗效劳质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度,由医务科负责监视制度落实。
2.医院应在醒目位置公示根本医疗保障收费标准和医疗保险支付工程和标准,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的效劳准那么,热心为参保(合)人员效劳，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原那么,合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4.医院在为参保(合)人员提供医疗效劳时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的平安性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不便委托别人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时拘留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费工程同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，那么由主管医师负责赔偿。
9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。
10.严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进展控制;严格控制自费药品比例，原那么上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评。
11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。
12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承当。
13.对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
【篇二】医院医保基金使用内部管理制度
一、医疗保险办公室职责
1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。
2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联络，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。
4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好效劳工作。
5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。
6.负责医保管理办公室各项月报表工作。
二、就诊管理制度
1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
2.设立医保挂号、结算专用窗口。
3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录明晰、准确、完好，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。
6.贯彻因病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。
7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗效劳补充协议规定的控制比例内。
三、诊疗工程管理制度
1.严格执行医保诊疗工程，不得将医保范围外的工程纳入医保支付。
2.使用医保目录外效劳工程应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
四、用药管理制度
1.严格执行医保用药规定，根本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。
2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗效劳协议的规定。
3.严格执行医政管理的有关规定，原那么上不允许病人在住院期间外购治疗____品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗____物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字前方可施行，产生费用及时上报并计入住院总费用。
五、结算管理制度
1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立工程收费、分解医疗收费工程、进步医疗收费标准。
2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。
3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。
4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。
注:希望各科室认真执行，凡因违背此制度而导致的后果由责任科室承当。
篇六：定点医疗机构保基金管理制度
医保基金监督使用管理制度
第一章
总
则
第一条
为了加强对医保基金的监督使用管理，保障医保基金的合理和有效使用，防止医保基金浪费和滥用，制定本制度。
第二条
医保基金监督使用管理制度适用于全国范围内的医保基金管理和使用工作。
第三条
医保基金监督使用管理应当遵循依法、合规、效益、公平、透明的原则。
第四条
各级医保部门应当严格执行医保基金监督使用管理制度，加强对医保基金的监督和管理，依法保障医保基金的安全和稳定。
第二章
监督管理机制
第五条
医保基金监督使用管理应当建立健全的管理机制，包括上级医保部门对下级医保部门进行监督和指导，下级医保部门对医疗机构和个人参保者进行监督和管理。
第六条
医保基金监督使用应当实行统一的管理和分级负责的制度，确保医保基金的统一管理和掌控。
第七条
医保基金监督使用管理应当建立健全的督查检查制度，加强对医疗机构和参保者的监督检查，及时发现和纠正问题。
第八条
医保基金监督使用管理应当建立健全的投诉举报制度，鼓励社会各界对医保基金使用管理提出监督和建议。
第三章
资金监管
第九条
医保基金的使用应当遵循合规使用的原则，确保资金使用的合法性和规范性。
第十条
医保基金的使用应当建立健全的资金监管制度，包括严格的资金审批程序、资金使用的专款专用，确保医保基金用于合适的目的。
第十一条
医保基金的使用应当加强对医疗机构的财务管理监督，建立健全的财务制度和审计制度，确保医保基金使用的透明和合法。
第十二条
医保基金的使用应当建立健全的风险预警系统，对医疗费用支出进行风险评估和预警，防止医保基金的财务风险。
第四章
医保费用管理
第十三条
医保基金使用应当建立健全的医保费用管理制度，包括医疗费用报销、定点医药机构管理、药品使用管理等。
第十四条
医保费用报销应当实行实名制，对报销材料进行严格审核，确保医疗费用的真实性和合理性。
第十五条
定点医药机构管理应当实行分类管理，对不同性质的医疗机构采取不同的监督管理措施，确保医疗服务的质量和效益。
第十六条
药品使用管理应当建立健全的药品目录和医保支付政策，对临床必需的药品给予适当的支付，对非临床必需的药品进行限制或不予支付。
第五章
医保监督管理
第十七条
医保监督管理部门应当建立健全的医疗服务质量监督评价体系，对医疗服务质量进行全面监督和评价。
第十八条
医保监督管理部门应当建立健全的医保违规处理制度，对医保违规行为进行严肃处理，依法保护参保者的合法权益。
第十九条
医保监督管理部门应当建立健全的医保信息管理系统，对医保数据进行实时监控和分析，及时发现和纠正问题。
第六章
监督责任
第二十条
医保监督管理部门应当明确监督责任，建立健全的绩效考核制度，对监督人员进行绩效评价，确保监督人员的尽职尽责。
第二十一条
医保监督管理部门应当建立健全的问责制度，对监督工作失职渎职的人员进行问责，依法追究其责任。
第七章
法律责任
第二十二条
对于违反医保基金监督使用管理制度的行为，依法追究法律责任，包括行政处罚、经济赔偿、刑事责任等。
第二十三条
对于监督管理部门和人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，侵害参保者合法权益的行为，依法进行严厉打击和处理。
第八章
附
则
第二十四条
本制度自颁布之日起施行，原有管理制度和规定与本制度不一致的，以本制度为准。
第二十五条
对于本制度中未尽事宜，由医保主管部门进行解释。
第二十六条
本制度的修改和解释由医保主管部门进行。
推荐访问:定点医疗机构保基金管理制度 医疗机构 定点 管理制度