下面是小编为大家整理的长期请假条申请（精选文档）,供大家参考。
我是______班______，住______楼_______宿舍
家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
申请人：____________
申请日期：______________
家长确认签字：____________辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。
说明：
1、本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。
2、本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。
3、本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。
4、本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排。
5、根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。
6、本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。
本人_____，现就读于____学院_____班，学号______，宿舍号：______。家庭详细地址(仅限盐城本市同学)：_____________________，因离家较近申请每周末回家，时间从______至______(从第__周开始)
本人承诺：
1、在离校期间遵纪守法，保证往返途中的个人人身和财产安全，且自行承担一切后果;
2、诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假中的.时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅;
3、本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实习课程、临时调课课程)无效;
4、周末如果有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席;
5、严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10：00前必须返校;
6、本假条一式三份，学生处留存一份，宿管中心一份，学生留存一份，经辅导员签字，学生科盖章后生效。
7、如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。
申请人：__________联系电话：__________
家长签字：__________联系号码：__________
__________年_____月_____日
辅导员意见(签名)
(学生科盖章)
__________年_____月_____日